Insulino-Thérapie Fonctionnelle par le Dr Delorme Olivier

L’InsulinoThérapie Fonctionnelle (ITF)

L'insulinothérapie fonctionnelle (ITF) est une méthode d'adaptation des doses d'insuline. Elle permet une totale liberté alimentaire en gardant un bon contrôle glycémique, en reproduisant le schéma physiologique de l'insuline. On mange ce qu'on veut, quand on veut, et on peut même sauter un repas.

L'ITF s'adresse aux DT1 sans problème notable de poids ou de cholestérol. Les DT2 peuvent en profiter en tenant compte des calories et des graisses alimentaires.

L'ITF repose sur une parfaite évaluation des glucides contenus dans les repas, ce qui est facilité par des équivalences en "portions" de glucides (une portion = 20 g de glucides= 4 sucres)

Pour pratiquer l'ITF, quatre paramètres sont à connaître:

Le nombre d'unité par portion: correspond au nombre d'unité qu'il faut injecter pour ramener la glycémie là où elle était avant d'ingérer une "portion"

Exemple: un "Big Mac"= 2 "portions" de 20g; si les besoins sont de 2 UI par portion, il faut 4 UI d'insuline pour "stocker" ce "Big Mac"

L'ajustement: correspond à la vérification de la glycémie 1h1/2 à 2h après le repas, afin de déterminer si la dose d'insuline par portion était suffisante.

La compensation: consiste à normaliser la glycémie en temps réel; en moyenne il faut environ 3 UI d'insuline pour abaisser la glycémie de 1g, mais cette dose peut varier selon le poids, la sensibilité à l'insuline…en pratique, si la glycémie avant le repas est à 2g au lieu de 1g espéré, on compense le gramme en trop par l'ajout de 3 UI d'insuline à la dose qu'on aurait normalement injectée si on avait été à un g de glycémie en pré-prandial (pour le "Big Mac de l'exemple ci-dessus: on rajoute 3 UI aux 4 UI prévues, soit 7 UI au total)

En cas d'hyperglycémie constatée au moins trois heures après un repas, on est en droit de compenser. Il est plus pratique de faire les compensations en même temps que l'insuline du repas suivant, mais cela fait passer plus de temps en hyperglycémie…

La maîtrise du resucrage en cas d'hypoglycémie: on détermine le nombre de portion à ingérer pour se resucrer en ingérant sans se faire d'insuline deux portions et en observant la montée de glycémie deux heures après: par exemple, si on est à 0,60g/l, et qu'on absorbe 1 portion de glucides, si la glycémie deux heures après est à 1,40g/l(soit 0,80g/l en plus), on sait qu'une ½ portion resucre de 0,40g/l.

Il convient donc de

Bien évaluer les portions

Bien contrôler la glycémie en pré et post-prandial

C'est une motivation de chaque jour!

Annexe 1

Insulines analogues rapides

On dispose actuellement de l'Humalog, Novorapid, et Apidra; ces insulines commencent à agir très rapidement après l'injection, avec une action maximale au bout de 30 minutes, puis s'épuisent en 2 à 3 heures.

Annexe 2

Insulines basales

Plusieurs shémas insuliniques sont possibles pour essayer de reproduire l'insulinémie basale physiologique; on peut utiliser:

L'insuline Lantus, le plus souvent administrée le matin (moins d'hypoglycémies nocturnes) couvre généralement les 24 heures.

L'insuline Levemir, qui a une bonne régularité d'action, mais qui peut voir une durée d'action plus courte que la Lantus. On l'administre souvent en deux injections, ce qui permet de mieux adapter l'insuline basale en fonction de l'activité diurne ou nocturne.

La pompe à insuline : elle assure un débit d'insuline de base parfaitement régulier et programmable. Ainsi, les besoins en insuline étant chez beaucoup d'individus plus faibles en début de nuit et de journée et plus élevés en fin de nuit et de journée, il est possible de programmer un débit de base réduit ou augmenté selon l'horaire et l'activité physique (on administre alors un certain pourcentage du débit de base qui varie en fonction de l'intensité de l'exercice).

Annexe 3

Les calculs

Vous avez besoin d'abord de connaître votre sensibilité personnelle à l'insuline; elle est définie par votre coefficient personnel k. Il y a deux façons de le calculer:

une méthode simplifiée

une méthode complète

détermination du coefficient de sensibilité à l'insuline: k

méthode simplifiée, plus facile mais moins précise que la méthode complète

-         calculez d'abord votre dose totale d'insuline actuelle en additionnant les doses d'insuline ultrarapide que vous faites aux repas et votre ou vos doses d'insuline lente (rajoutez 10¨de l'ensemble si vous n'êtes pas bien équilibré avec une HbA1c >8%

-         calculez votre dose théorique d'insuline en multipliant votre poids en kg par 0,7 (dose théorique quotidienne d'insuline = 0,7 x Poids en kg)

-         votre coefficient k est obtenu en divisant votre dose réelle par votre dose théorique :

          k   =     votre dose quotidienne réelle d'insuline  

                    votre dose quotidienne théorique calculée

Si votre coefficient k est nettement supérieur à 1, cela veut dire que vous êtes moins sensibles que la moyenne à l'action de l'insuline. On parle alors d'  « insulino-résistance ». Ceci peut être lié à un surpoids, ou à l'absence d'activité physique, ou à votre morphologie.

La méthode complète est plus précise, mais réclame une « enquête alimentaire » afin d'estimer votre ration quotidienne moyenne de glucides. Vous aurez besoin pour cela de l'aide de votre diabétologue ou de votre diététicienne.

Vos besoins théoriques en insuline sont alors la somme de:

besoins insuliniques en dehors des repas = votre poids x 0,35

besoins pour les repas   = 
      votre ration quotidienne de glucides (g/jour) x 2,2

                                      20

Votre coefficient personnel de sensibilité à l'insuline reste alors comme précédemment:

k    =     votre dose quotidienne actuelle

            vos besoins théoriques calculés

Quelle que soit la méthode choisie, vos 3 paramètres personnels sont maintenant très faciles à calculer:

1- Vos Unités par Portion (U/P), c'est à dire vos besoins personnels ne insuline pour bruler une portion de 20 g de glucides.

Il vous faut 2,2 x k unités d'insuline ultrarapide pour bruler n'importe quelle portion de 20g de glucides du tableau ci-dessus (arrondir le résultat à la demi-unité la plus proche)

2- Votre compensation: c'est à dire le pouvoir hypoglycémiant de l'insuline chez vous. Un rajout de 1 unité d'insuline ultrarapide fera baisser votre glycémie de:

                        0,35 x   60   x  1  =   g/l

                                 poids      k

(là aussi, arrondir le résultat à la demi unité la plus proche)

3- Votre re-sucrage: une portion de glucides ingérée non précédée d'une injection d'insuline fera monter votre glycémie de: 

                         0,80 x       60         =   g/l

                                    votre poids

Si ces calculs vous paraissent rebutants ou compliqués, faites vous aider par votre entourage et/ou votre diabétologue. Très vite vous vous familiariserez avec ces quelques chiffres. Il faut en général quelques semaines pour être à l'aise avec cette méthodes. Surtout ne vous découragez pas au début, ensuite cela devient une évidence.

 Annexe 4

Valider mon insuline basale: journée de jeune glucidique.

Cette journée de jeune sert à contrôler ou ajuster votre dose d'insuline basale ou le débit basal de votre pompe.

Qu'allez vous manger?

Pendant 24 h 00, vous allez manger à votre faim, mais uniquement des aliments ne contenant pas de glucides, c'est à dire fromages, viandes ou charcuteries, poissons, oeufs, ou salade verte, et aucun aliment glucidique (voir le tableau). Evitez les légumes verts car ils contiennent environ 5% de glucides ce qui n'est pas négligeable si vous en prenez une grande quantité

remarques:

ce « régime » n'est évidemment pas recommandé au quotidien car déséquilibré au profit des lipides (graisses) et des protéines, mais ne pose pas de problème pour un test isolé).

Une petite partie des protéines (viandes, poissons, blanc de l'oeuf, une partie du fromage) peut être transformée en sucre. Ceci explique la petite remontée glycémique souvent observée après les repas lors du test de jeune glucidique. Mangez donc le plus légèrement possible pendant ce test afin de ne pas le perturber.

Injections d'insuline

Vous ne ferez pas d'insuline ultrarapide à vos repas car ils ne contiennent aucun glucide.

Vous devez en revanche impérativement faire votre insuline lente, sinon votre glycémie dérapera très vite en quelques heures car votre foie produira du glucose, et vous risquerez l'acido-cétose.

Auto-surveillance

Pendant les 24 heures qui suivent, contrôlez votre glycémie avant et deux heures après les repas et une fois en milieu de nuit (l'idéal est entre 1h et 2h du matin).

Si vous faites une hypoglycémie dans la journée, re-sucrez vous, mais pas au delà des doses prescrites de re-sucrage en fonction du taux de l'hypoglycémie (voir tableau de re-sucrage des hypos)

Ne faites pas de compensation d'insuline pendant toute la durée du test afin d'observer au mieux le comportement de l'insuline basale pendant les 24 h du test. Il y a toutefois une exception: il faut démarrer les test avec une glycémie proche de la normale.   Si vous vous réveillez « sucré » le jour prévi pour le test, faites tout de suite une compensation pour normaliser la glycémie, puis observez la suite sans injection supplémentaire pendant les 24 heures suivantes (par exemple, s'il vous faut 3 UI pour faire baisser la glycémie de 1g/l, et que vous vous réveillez vers 2 g/l, faites alors 3 UI d'ultrarapide pour revenir aux alentours de 1g/l dans la matinée).

Interprétation:

Si votre glycémie reste proche de vos objectifs (O,8O à 1,10g/l dans notre exemple) et que vous y êtes encore le lendemain matin, alors tout va bien, votre insuline basale (injection ou débit de base de votre pompe) est bien réglée.

Si, au contraire votre glycémie a tendance à monter, votre dose est insuffisante et il faudra l'augmenter de 10% en 10% (si vous faites 20 UI de Lantus le matin, augmentez de 2 UI en 2 UI, si vous faites 30 UI augmentez de 3 UI en 3 UI, etc...).

A l'inverse, si la glycémie a tendance à baisser et a fortiori si vous avez fait une hypoglycémie pendant le test, il faut diminuer votre dose d'insuline lente ou votre débit basal.

Cas particuliers:

Vos glycémies sont complètement anarchiques pendant les 24h du test sans raison évidente. Il faut refaire un deuxième test et, si cela se confirme, rediscuter du traitement avec votre diabétologue.

Vos glycémies sont bien controllées pendant la journée, au coucher et la nuit, mais s'élèvent au petit matin et restent élevées dans la matinée. Il s'agit du « phénomène de l'aube », c'est à dire que votre foie produit du glucose en trop grande quantité, et commence à s'activer en fin de nuit. Si cela se confirme, il faut revoir votre traitement avec votre diabétologue, car dans ce cas, la pompe sous-cutanée est très efficace.

Annexe 5

Valider mes unités/portion: repas test.

Le contrôle de vos unités par portion (U/P) se fait dans la vie quotidienne en contrôlant la glycémie 1h30 à 2h après les repas (glycémie postprandiale)

Afin de valider vos Unités/Portion, nous vous proposons de faire quelques « repas-tests », c'est à dire faire pour chacun des 3 repas, à deux ou trois reprises:

-à un moment où vous êtes détendu et où vous pouvez prendre le temps de peser les aliments

-avant le repas, vérifier votre glycémie et si elle dépasse 2 g/l, reportez l 'expérience

-faites, en pesant, une parfaite évaluation de la quantité des glucides du repas, et donc du nombre de « portions »

-puis faites l'injection d'insuline qui sera exactement adaptée au nombre de portions

-contrôlez ensuite votre glycémie 1h30 à 2h00 après le repas

-la glycémie post-prandiale doit être comprise entre 1,00 g/l et 1,40 g/l. Si ce n'est pas le cas, vous pouvez ajuster l'Unité par Portion (U/P) en fonction des résultats.

Par exemple: vos besoins sont de 2 U/P. Votre glycémie après 2 ou 3 « repas-tests » du déjeuner est en moyenne vers:

1,30 g/l : c'est très bien restez à 2 U/P pour le déjeuner

1,75 g/l : c'est trop élevé, augmentez à 2,5 ou 3 U/P pour le déjeuner, et refaites un « repas-test »

0,90 g/l : c'est un peu bas, diminuez à 1,5 U/P ou 1 U/P pour le déjeuner, et refaites un « repas-test »

répétez l'opération pour le petit déjeuner et le diner.

Ajustement:

Au départ, on considère que le nombre d'Unités/Portion est le même pour les trois repas. En fait, cela ne se vérifie pas forcément pour tout le monde. Le matin, en particulier, les besoins sont fréquemment moitié plus élevés qu'au déjeuner ou au dîner.

Par exemple: vos besoins sont de 2 U/P. Mais vos glycémies sont toujours élevées après le petit déjeuner, alors qu'elles sont satisfaisantes après le déjeuner et le dîner. Cela veut dire qu'il vous faut non pas 2 U/P mais probablement 3 U/P pour le petit déjeuner, en f=gardant 2 U/P pour le déjeuner et le dîner. Il faudra définir par tâtonnements successifs les U/P de chacun des 3 repas jusqu'à obtenir une glycémie dans l'objectif après chacun d'eux.

Rappel: deux à trois heures après le repas, quand l'insuline ultrarapide a fini son action, la glycémie doit se maintenir jusqu'au repas suivant; si elle remonte, c'est la basale qui n'est pas assez dosée, si elle continue à descendre, la basale est trop dosée.

Mise à jour avec le temps

Contrôle des glycémies post prandiales: vos U/P peuvent nécessiter d'être modifiées, surtout si votre poids ou votre activité physique varient. Le contrôle des glycémies post prandiales vous permettra les ajustements.

Evaluer le calcul des portions: vous allez acquérir le « coup d'oeil » plus ou moins rapidement et pouvoir vous passer de la pesée. Avec le temps, votre oeil sera moins précis, et nous vous conseillons de reprendre régulièrement la pesée durant quelques jours, afin de « recalibrer » votre coup d'oeil.

Annexe 6

Valider ma compensation et mon re-sucrage: « céder à la tentation »

Ce test a pour but de valider votre dose compensatoire et votre élévation glycémique après absorption d'une portion glucidique.

Une après-midi où vous avez un peu de temps, mangez quelque chose de sucré dont vous avez bien envie (par exemple un gâteau dont vous connaissez la teneur en glucides -voir tableau ci dessus) sans faire d'insuline avant ce goûter

Ainsi, par exemple:

Vos paramètres sont les suivants: 3 UI abaissent la glycémie de 1g/l, et 1 portion augmente la glycémie de 0,8 g/l

Supposons qu 'avant cette gourmandise vous soyez à 1,40 g/l, et que vous choisissiez un chausson aux pommes (2 portions)

Vous pourrez calculer et vérifier que:

1- Votre glycémie va monter en une heure d'environ 0,8 g/l x 2 P = 1,60 g/l, c'est à dire que vous vous retrouverez aux alentours de 3 g/l (1,40 + 1,60 g/l).

2- Qu'il vous faudra ensuite 6 UI de compensation (3 UI x 2 g/l) pour revenir aux alentours d''1 g/l.

Vous pourrez ainsi valider vos paramètres calculés ou les ajuster selon vos résultats effectivement constatés.

Si vous êtes pressés, ce test peut être fait à l'occasion d'un repas qu' exceptionnellement vous prendrez sans insuline.

Adaptation des doses et activité physique

L'activité physique fait baisser la glycémie, et de ce fait peut également remplacer une partie de votre insuline. Il vous faut donc la prévoir, et diminuer en conséquence vos doses d'insuline pour éviter une hypoglycémie. Toutefois, cet effet est habituellement retardé d'une heure ou deux après le début de l'activité physique, et peut se prolonger pendant quelques heures. Il faut distinguer les activités physiques ponctuelles, qui nécessitent une diminution de l'insuline ultrarapide, des activités physiques soutenues sur plusieurs jours qui nécessitent une diminution de l'insuline basale et prandiale. Nous vous donnons les grandes lignes de l'adaptation, mais c'est ensuite vous qui préciserez les doses par tâtonnements progressifs, en apprenant à reconnaître la façon dont réagit votre corps à l'activité physique. Sachez qu'il est préférable d'être plutôt sucré que bas pendant l'effort. C'est à vous de définir le caractère intense ou modéré de l'activité que vous allez pratiquer.

Activité physique ponctuelle

Diminuer l'insuline ultrarapide ou le bolus d'une pompe de:

1/3 en cas d'effort modéré et bref (moins de 1 heure)

½ en cas d'effort intense et bref (moins de 1 heure)

½ en cas d'effort intense et prolongé, en se re-sucrant systématiquement toutes les heures comme le ferait n'importe quel sportif (avec une barre de céréales ou autre...)

Quelle insuline diminuer?

L'injection d'insuline la plus proche de l'activité physique

Exemples- Si l'activité a lieu :

-entre 9h et 11h: diminuer l'insuline du petit déjeuner

-entre 14 et 16 h: diminuer l'insuline du déjeuner

-entre 17 et 20h: diminuer l'insuline du dîner.

Si l'activité physique est prolongée, il faut diminuer les insulines qui l'encadrent

-la matinée: diminuer l'insuline du petit déjeuner et du dîner

-l'après-midi: diminuer l'insuline du déjeuner et du dîner

-vérifier la glycémie du coucher, et prendre une collation si elle est dans les valeurs basses de la norme

-prévoir un apport glucidique pendant l'activité selon son intensité

Activité physique prolongée sur plusieurs jours (ski, randonnée...)

Nous vous conseillons de diminuer dès les premiers jours de 1/3 la dose d'insuline basale (Lantus, Levemir, ou débit de base de la pompe). L'équilibre sera obtenu par tâtonnements. En pratique la diminution de l'insuline basale va de 25% à 50%.

Il faut également diminuer touts les insulines de repas d'environ 50%. La diminution peut varier de 25 à 50%.

Cas particuliers

Les sportifs diabétiques

Comme tous les autres sportifs, il faudra assurer vos réserves en glycogène en augmentant la ration de glucides (« pasta party », riz,...) avant et après l'effort. Pendant l'effort, prendre régulièrement des glucides à index glycémique mixte (barres de céréales, pâtes de fruits,...)

Les sports dits « à risque » (plongée, alpinisme, natation...)

Une hyperglycémie « de sécurité » aux alentours de 2 g/l est préférable au moment de l'effort.

Activité physique imprévue

Il faut prévoir un apport de glucides dont l'importance dépendra de l'intensité de l'activité.

A titre indicatif:

1 MET = équivalent métabolique = énergie dépensée au repos (Assis sur une chaise = 1,0 MET)

Exemples d'activité physiques et leurs niveau d'intensité

Activités physiques d'intensité légère (moins de trois MET)

Marcher lentement

Nager lentement

Jardiner

Pédaler à vélo sans effort

Nettoyer les meubles, dépoussiérer

S'échauffer les muscles en douceur, léger stretching

Activités physiques d'intensité modérée (3 à 6 MET)

Marcher rapidement (5 km de marche = 3,3 MET)

Jouer au Golf en portant ses clubs

Nager normalement

Tondre la pelouse

Relation sexuelle (3,7 à 5 MET)

Jouer au tennis en double

Faire du vélo à 8-14 km/h sur terrain plat ou peu pentu

Frotter le sol et laver les vitres

Porter du poids

Activités physiques intenses ( + de 6 MET)

Tennis en simple

Courir, marche sportive

Faucher

Nage de compétition

Faire du vélo à plus de 15 km/h ou en montée

Pousser, tirer les meubles (déménager)

Pelleter = 7,0 MET

Ski = 8,0 MET

La dépense calorique dépend du temps d'exercice et de son intensité

Un effort moins intense nécessite d'augmenter le temps passé à faire l'activité physique pour la même dépense calorique.

Il est recommandé de faire une activité physique d'intensité modérée de 30 minutes par jour.

Plus l'intensité de l'exercice augmente, moins il est efficient et plus il requiert d'énergie.

Un exercice intense augmente davantage et pendant plus longtemps la dépense énergétique de repos.

L'exercice intense augmente les capacités physiques, et augmente par conséquent la tolérance à un exercice modéré

PAS DE REPRISE DU SPORT APRES LA QUARANTAINE SI ON N'A PLUS D'ENTRAINEMENT SANS CONSULTATION PREALABLE AVEC UN CARDIOLOGUE POUR UNE EPREUVE D'EFFORT (sinon risque d'infarctus)

Les sujets en surpoids doivent pratiquer une activité physique modérée avec quelques épisodes d'activité intense durant l'effort.

 lutter contre la sédentarité

·       Diminuer le temps passé devant la télévision

·       Eviter de rester assis pendant de longues périodes

·       Descendre du bus une station plus tôt

·       Garer la voiture à 5 minutes du lieu de rendez-vous

·       Prendre les escaliers

·       Profiter de la pause déjeuner pour marcher 15 minutes

·       Déambuler en attendant le bus

·       Passer plus de temps à bricoler ou à jardiner

·       Faire une promenade avec le chien

·       Utiliser les transports urbains pour les déplacements,…